1. 　ご氏名：
   
2. 　ご氏名（よみがな）：
   
3. 　未成年の場合保護者ご氏名：
   
4. 　生年月日：
5. 　性別：
   
6. 　住所：
7. 　症状：
   
8. 　原因：
9. 　受傷あるいは発症日：
10. 　治療歴の有無：
    
11. 　あれば治療内容：
12. 　紹介状の有無：
13. 　あれば紹介元医療機関名：
14. 　持病・合併症（糖尿病の有無など）：
    
15. 　受診希望日：
    
16. 　受診希望時間（13:30~17:00の30分毎）：
    
17. 　障害の内容（難聴など）：
    
18. 　保険の種別（国保・社保・自賠・労災・私費）：

メールで診療予約される場合のご注意！

• ○　メールのタイトルには『診療予約』と明記してください。タイトルが欠落あるいは記号が含まれるもの、差出人が個人名でないものや添付ファイルのあるメールは迷惑メールとして自動的に削除される場合があります。
• ○　診療時間内にメールの確認を行えず、ご返信がメール確認日の翌診療日以降になる場合があります。休診等により返信に数日掛かる場合もありますので、余裕をもってお申し込みください。
  
• ○　メールでの予約日ならびに診療時間の急な変更には対応できませんので、ご了承ください。
  
• ○　当院でメールを確認後、受診日と診察時間を記載したメールを返信いたします。メールの返信をもって予約完了となります。
• ○　受診当日は予約メールをプリントしてお持ちください。
• ○　当院から予約確認メールの返信がない場合には、予約は確定されていません。数日経っても返信がない場合には、再度、メールをお送りください。
• ○　自賠責保険や労災保険を利用される場合には、当院での診療の可否につき事前に保険会社あるいは所轄の労基署にご確認ください。遠方や管轄区が異なる場合には、交通費等が支給されないことがあります。
• ○　他院で治療を受けられたのちに来院される方には、前医からの診療情報提供をお願いしております。前医での治療内容の分かる診療情報提供書と行われた検査（レントゲン等）の複写をお持ちください。